Abstract

     La diffusione del virus SarsCov2 rappresenta un evento senza precedenti che ha rapidamente introdotto un’estesa minaccia alla vita, destabilizzazione economica e isolamento sociale. Il sistema nervoso umano è regolato per rilevare sicurezza e pericolo, integrando le risposte del corpo e del cervello attraverso il sistema nervoso autonomo. La Teoria Polivagale fornisce una prospettiva per la comprensione dell’impatto della pandemia sulla salute mentale e fisica. Tale prospettiva mette in luce l’importanza del ruolo ricoperto dallo stato del sistema nervoso autonomo nell’esacerbare o nell’attenuare le reazioni di minaccia alla pandemia. La teoria evidenzia inoltre l’impatto della storia clinica (per es., trauma) sulla regolazione autonoma come importante fattore di rischio aggravante, in grado di abbassare la soglia della destabilizzazione comportamentale e fisiologica in risposta alla pandemia. La teoria fornisce una strategia per attenuare le reazioni avverse di fronte alla minaccia (per es., disturbo da stress acuto) attraverso portali di ingaggio sociale che si sono evoluti per ridurre le difese allo scopo di promuovere calma e connessione.

Parole chiave

      Virus – SARSCov2 - pandemia COVID-19 - teoria polivagale - sistema nervoso - regolazione autonoma.

Abstract

     The spread of the SARSCov2 virus presents an unprecedented event that rapidly introduced widespread life threat, economic de-stabilization, and social isolation. The human nervous system is
tuned to detect safety and danger, integrating body and brain responses via the autonomic nervous system. Polyvagal Theory provides a perspective to understand the impact of the pandemic on mental and physical health. This perspective highlights the important role of the state of the autonomic nervous system in exacerbating or dampening threat reactions to the pandemic. In addition, the theory alerts us to the impact of clinical history (e.g., trauma) on autonomic regulation as an important compounding risk factor lowering the threshold to behaviorally and physiologically destabilize in response to the pandemic. The theory provides a strategy to dampen the adverse reactions to threat (e.g., acute stress disorders) through portals of social engagement that evolved to downregulate defenses to promote calmness and connectedness.

Key words

     Virus - SARSCov2 - COVID-19 pandemic - polyvagal theory - nervous system - autonomic regulation.

Gli impatti pandemici sul nostro imperativo biologico di connessione

     Dato che la crisi del COVID-19 sfida il tessuto della nostra società, ci rivolgiamo alla nostra scienza per capire come la crisi influenzi la nostra salute mentale e fisica, il nostro modo di percepire il mondo e come noi interagiamo con gli altri. La Teoria Polivagale fornisce un modello neurobiologico per spiegare in che modo la crisi eliciti le risposte minaccia-correlate, deteriori la nostra capacità di regolazione degli stati comportamentali ed emozionali, interferisca con il nostro ottimismo e comprometta la nostra capacità di fidarci e sentirci al sicuro con qualcun altro.

     Come molti altri mammiferi, gli esseri umani sono una specie sociale. L’essere una specie sociale evidenzia con chiarezza che la sopravvivenza umana dipende dalla co-regolazione dello stato neurofisiologico attraverso l’interazione sociale. La dipendenza del neonato dalla madre è un esempio archetipico di questa dipendenza che mette in risalto anche la bi-direzionalità dell’interazione sociale; non soltanto la madre regola il neonato, ma in modo reciproco il neonato regola la madre. Le caratteristiche della co-regolazione, reciprocità, connessione e fiducia risuonano nel sistema nervoso dei mammiferi e ottimizzano la funzione omeostatica fornendo un collegamento neurobiologico tra la nostra salute mentale e quella fisica.

     Theodosius Dobzhansky, un importante biologo evoluzionista, ha evidenziato come sia stata la connettività piuttosto che la forza fisica a permettere il successo evolutivo dei mammiferi e ha dato una nuova definizione della sopravvivenza del più forte affermando che “il più forte potrebbe anche essere il più gentile, perché la sopravvivenza richiede spesso aiuto reciproco e cooperazione” (Dobzhansky, 1962, pp. 150-152). Secondo Dobzhansky, tale capacità di cooperazione ha reso possibile la sopravvivenza delle prime specie di mammiferi in un mondo ostile dominato da rettili fisicamente più grandi e potenzialmente aggressivi. Sebbene all’oscuro dei principali contributi di Dobzhansky, la pubblicazione introduttiva della Teoria Polivagale era intitolata “Orienting in a defensive world: Mammalians modifications of our evolutionary heritage. A Polyvagal Theory” (Porges, 1995). A posteriori, il titolo è stato un tributo all’affermazione profonda che “niente in biologia ha senso se non alla luce dell’evoluzione” (Dobzhansky, 1973).

Un modello unico di sistema nervoso aumenta la consapevolezza della comunicazione bi-direzionale cervello-corpo

     Mentre lottiamo contro la pandemia, abbiamo bisogno di re-interpretare e reinquadrare le nostre reazioni all’interno di un apprezzamento consapevole del nostro sistema nervoso prendendo atto che le nostre reazioni alla pandemia acquisiranno senso soltanto se riferite alla nostra comprensione dell’evoluzione. Ciò ci porta a farci domande sulla nostra reattività alla minaccia e all’incertezza e sui nostri bisogni di co-regolare sufficientemente il nostro stato corporeo per spostarci dai sentimenti di paura e pericolo a quelli di sicurezza e fiducia negli altri. Inoltre, abbiamo bisogno di aggiornare la nostra comprensione della comunicazione cervello-corpo. Per comprendere come la minaccia cambi sia i processi psicologici sia quelli fisiologici, dobbiamo accettare il modello del Sistema nervoso unico piuttosto che un modello antiquato nel quale il sistema nervoso centrale è separato dal sistema nervoso autonomo.  Da un punto di vista funzionale, il cervello e gli organi viscerali sono in connessione attraverso circuiti neurali che inviano segnali dal cervello ai nostri organi viscerali e dagli organi viscerali al cervello. Così, le reazioni alla minaccia, grazie a circuiti definibili e misurabili, possono avere effetti prevedibili sulla nostra salute mentale e fisica. La contemporanea concettualizzazione della comunicazione bidirezionale tra il cervello e gli organi viscerali affonda le sue radici nel lavoro di Walter Hess. Nel 1949 Hess fu insignito del Premio Nobel per la Fisiologia/Medicina per la sua ricerca paradigmatica di spostamento del controllo centrale degli organi viscerali. La sua relazione per il Premio Nobel che esponeva il controllo del cervello sugli organi viscerali si intitolava The Central Control of the Activity of Internal Organs (Hess, 1949). La prima frase del suo discorso per il Nobel è al tempo stesso premonitrice e storica e afferma che “Un fatto riconosciuto che risale ai tempi più remoti è che ogni organismo vivente non è la somma di una moltitudine di processi unitari, ma è, in virtù delle interrelazioni e dei livelli superiori ed inferiori di controllo, un’unità ininterrotta”. Questa breve affermazione fornisce il contesto nel quale lo sviluppo, l’applicazione e l’accettazione delle discipline neuro-autonome, come la neurochirurgia, sono emerse.Foto di Laura Strobel

     Questa prospettiva integrativa del sistema nervoso unico favorisce una migliore comprensione delle dinamiche della regolazione neurale di un sistema nervoso integrato, pur essendo vincolata dai paradigmi limitati che sono frequentemente utilizzati nella formazione contemporanea dei medici.

Una prospettiva polivagale

     Coerente con Hess e Dobzhansky, il nostro mandato biologico di connessione richiede un Sistema di Ingaggio Sociale funzionale (Porges, 2009), il quale attraverso le normali strutture del tronco encefalico coordina i muscoli striati del volto e della testa con la regolazione vagale dei visceri che originano in un’area del tronco encefalico nota come nucleo ambiguo. In tal modo, l’individuo resiliente in modo ottimale ha le opportunità di co-regolare lo stato fisiologico con un altro sicuro e affidabile. Idealmente questo altro lancia segnali positivi per quanto riguarda il loro stato autonomo (vago ventrale) attraverso la prosodia, espressioni del viso calde e accoglienti e gesti di accessibilità. Da un punto di vista evolutivo l’integrazione della regolazione neurale dei visceri, con le regolazioni della muscolatura striata del viso e della testa, permette di proiettare lo stato viscerale nelle vocalizzazioni e nelle espressioni facciali. Ciò consente inoltre alle vocalizzazioni e alle espressioni facciali, modulate dagli stati autonomi, di servire come segnali di sicurezza o di minaccia per gli altri. Insieme questi circuiti connettono il comportamento al sistema nervoso e formano la base per la comunicazione sociale, la collaborazione, e la connessione.

     La Teoria Polivagale, nell’articolare una gerarchia evolutiva in funzione del sistema nervoso autonomo rispetto alle sfide, fornisce una mappa dello stato del sistema nervoso autonomo durante qualunque sfida. Nel comprendere lo stato  autonomo di un individuo, questa mappa ci fornisce informazioni sulla reattività comportamentale, emozionale, e fisiologica emergente che un individuo può avere in risposta alla minaccia oppure ad esperienze positive.

     Da un punto di vista Polivagale sarà utile indagare in che modo la crisi del COVID-19 ci trasporti all’interno di stati fisiologici di minaccia in grado di interrompere la nostra capacità di connessione e di mettere a rischio la nostra salute mentale e fisica. Ma, più importante sia nei confronti dei pazienti sia rispetto alla personale sopravvivenza, i terapeuti hanno bisogno di identificare e valorizzare le risorse innate che hanno a disposizione per limitare le reazioni alla minaccia potenzialmente devastanti, le quali a loro volta sono in grado di destabilizzare il sistema nervoso autonomo con conseguente disfunzione dell’organo viscerale e compromettendo la salute mentale. La consapevolezza dei sistemi neurali alla base della Teoria Polivagale informa terapeuti e clienti delle minacce alla sopravvivenza che possono modificare lo stato autonomo, spostandolo attraverso piattaforme neurali sequenziali o stati che imitano l’evoluzione in senso inverso o la disgregazione (Jackson, 1884). Funzionalmente, nell’avanzare lungo questa traiettoria di disgregazione, in primo luogo perdiamo la competenza del sistema di ingaggio sociale (un circuito vagale mielinizzato esclusivo dei mammiferi che coinvolge le strutture del tronco encefalico che regolano l’intonazione vocale e le espressioni facciali) di connetterci con gli altri e di calmarci. Senza queste risorse, siamo esposti allo scivolamento in stati difensivi adattivi.

     Il nostro repertorio difensivo si esprime dapprima con una mobilizzazione continua che richiede l’attivazione del sistema nervoso simpatico e successivamente con una immobilizzazione controllata da un circuito vagale non mielinizzato evolutivamente più antico. In assenza di un sistema di ingaggio sociale attivo, lo stato di mobilizzazione fornisce un’efficiente piattaforma neurale per comportamenti di attacco o fuga. Per molti individui tale stato si tradurrà in ansia cronica o irritabilità. Quando la mobilizzazione non produce efficacemente lo spostamento dell’individuo in un contesto sicuro, allora c’è la possibilità che il sistema nervoso varii in uno stato di immobilizzazione con le caratteristiche associate di morte apparente, sincope, dissociazione, ritiro, perdita di senso, isolamento sociale, disperazione e depressione. Nonostante, nella protezione degli individui, ambedue le strategie abbiano una valenza adattiva, esse dipendono da circuiti neurali differenti (per esempio elevato tono simpatico o elevato tono dorso-vagale), che sono entrambi coinvolti nelle interazioni sociali, nella co-regolazione, nell’accessibilità, nella fiducia, e nel sentirsi al sicuro con un’altra persona. Così, dalle piattaforme neurali che si sono sviluppate a scopo di difesa emergono stati difensivi, mentre simultaneamente si compromettono le capacità di ridurre le nostre difese attraverso la co-regolazione con un altro individuo sicuro e fidato. Fondamentalmente, la teoria mette in luce che in presenza di segnali di prevedibili interazioni sociali di supporto, il nostro sistema nervoso di sicurezza, il sistema di ingaggio sociale dei mammiferi, è in grado di ridurre le nostre reazioni istintive alla minaccia, se la minaccia è tangibile e osservabile o invisibile e immaginabile.

Le strategie di sanità pubblica aggravano i sentimenti di minaccia

     Una prospettiva Polivagale fornisce chiarezza nel comprendere come la nostra vulnerabilità percepita al virus SARSCov2 e le strategie obbligatorie di distanziamento sociale e auto-isolamento impattino sul nostro sistema nervoso. In prima battuta la minaccia sposta il nostro sistema nervoso autonomo entro stati di difesa, i quali interferiscono con gli stati neurofisiologici necessari sia per la co-regolazione con gli altri sia per ottimizzare i processi omeostatici che portano alla salute, alla crescita e al recupero. Così, il nostro sistema nervoso è contemporaneamente sfidato da esigenze incompatibili che da un lato richiedono di evitare il contatto con il virus SARSCov2 e dall’altro la realizzazione del nostro imperativo biologico di connessione con gli altri per sentirci calmi e al sicuro. Tali richieste paradossali richiedono stati neurofisiologici differenti. Evitare di essere contagiati innesca una strategia di mobilizzazione continua che riduce la nostra capacità di calmarci con la comunicazione sociale e la connessione. Sebbene riduca la regolazione della nostra capacità di ingaggiarci socialmente, il nostro sistema nervoso è istintivamente motivato a cercare opportunità di ingaggio sociale in cui il nostro corpo si sentirebbe al sicuro in prossimità di una persona sicura e fidata. Tuttavia, le opportunità di relazionarci con gli altri, che nel corso della nostra storia evolutiva hanno rappresentato un antidoto alla minaccia che faceva emergere i nostri stati fisiologici di difesa e i sentimenti di ansietà, adesso trasmettono la minaccia del contagio. Così, le risorse di contatto umano che gli esseri umani adoperano in modo intuitivo per calmarsi, adesso possono segnalare una minaccia.  Questa prospettiva ci pone in un dilemma, dato che adesso abbiamo bisogno sia di evitare il virus sia di connessione sociale.

Attenuazione delle risposte di minaccia mediante videoconferenza

     Siamo abituati a fare più cose contemporaneamente mentre guardiamo film alla televisione e in streaming. Questa incorporeità in un’interazione sociale non fornisce al sistema nervoso la reciprocità che richiede per consentire ed ottimizzare la co-regolazione e la connessione. Questa distinzione tra i mondi “reale” e “virtuale” ha funzionato bene finché i nostri sistemi nervosi hanno avuto opportunità sufficienti di co-regolazione in un mondo fisico faccia a faccia con amici, genitori e partner sicuri e fidati. Purtroppo, con la crisi del COVID-19, il mondo è diverso. Abbiamo bisogno di abbracciare il mondo virtuale della comunicazione con la nostra conoscenza dei segnali che il nostro sistema nervoso brama. Per realizzare questo obiettivo, durante le video conferenze occorre che diventiamo più abili nella condivisione di momenti affettivi piuttosto che di sola sintassi.

Concettualizzare lo stato autonomo come variabile di attivazione, porta a comprendere e valutare il rischio e ad ottimizzare il trattamento.

     La Teoria Polivagale ci informa che lo stato autonomo funziona come una variabile che si attiva e che sposta gli individui da stati di vulnerabilità in risposta alla minaccia a stati di accessibilità quando sostenuti da segnali di sicurezza e da appropriato supporto sociale. Così, lo stato fisiologico di un individuo fornisce un portale per capire come risponderà alla pandemia. Per esempio, se noi ci troviamo in uno stato in cui è attivato lo stato autonomo di difesa (Sistema simpatico e vago dorsale), la minaccia della malattia sarà aggravata dall’assenza di opportunità di co-regolazione. Così, le strategie della sanità pubblica volte ad appiattire la curva e rallentare la trasmissione del contagio con il distanziamento sociale e l’auto-isolamento intensificheranno l’impatto negativo che la pandemia avrà su di noi. Mentre siamo alle prese con la situazione attuale, sarà di grande aiuto raccogliere dati su ciò che i terapeuti e i loro clienti stanno vivendo. All’interno di questo contesto, stiamo attualmente conducendo uno studio (Kolacz, Dale, Nix, Lewis e Porges, attualmente in corso) nel quale valutiamo lo stato autonomo utilizzando il Body Perception Questionnaire (Porges, 1993; Cabrera, Kolacz, Pailhez, Bulbena- Cabre, Bulbena e Porges, 2018). Il Body Perception Questionnaire è uno strumento di ricerca che fornisce risposte soggettive di reattività autonoma coerenti con i circuiti autonomi descritti nella Teoria Polivagale a supporto delle reazioni di difesa alla minaccia mobilizzate (per es. attacco/fuga) e immobilizzate (per es. morte apparente, dissociazione, spegnimento). Le nostre analisi preliminari su circa 1.500 responder hanno documentato due importanti scoperte coerenti con la Teoria Polivagale. In primo luogo, i partecipanti che hanno sperimentato maggiore reattività autonoma (per esempio il loro sistema nervoso autonomo reagisce più frequentemente difensivamente) durante la crisi del COVID-19, hanno anche espresso livelli maggiori di preoccupazione riguardo alla salute e ai pericoli economici e maggiori sentimenti di isolamento sociale. Inoltre, se i partecipanti avevano una storia di trauma, inclusi abuso infantile, aggressione sessuale e violenza fisica, riferivano livelli più elevati di reattività autonoma minaccia-correlati e sintomi attivi di PTSD in riposta alla pandemia. Così, utilizzando una prospettiva basata sulla Teoria Polivagale, otteniamo un nuovo rispetto nei confronti del modo in cui il sistema nervoso di un individuo tenta di barcamenarsi attraverso le minacce e le sfide della pandemia. Disponiamo anche di una migliore comprensione dei meccanismi sottostanti che determinano le soglie di reattività. Infine, questi risultati possono aiutarci a sviluppare strategie per utilizzare segnali di sicurezza e di fiducia per il sistema nervoso autonomo, spostando i terapeuti e i loro i clienti verso stati in grado di supportare accessibilità e co-regolazione.